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PREVENCIÓN DEL FRAUDE

 

PREVENCIÓN Y LUCHA CONTRA EL FRAUDE

 

De acuerdo con lo establecido por la Superintendencia de Seguros de la Nación sobre Políticas, procedimientos y controles internos para combatir el fraude, cumplimos en informar a todos nuestros Asegurados, Productores Asesores de Seguros, auxiliares de la actividad aseguradora y terceros relacionados, que en función con lo dispuesto en la Resolución SSN N° 38.477, en EXPERTA ART procedimos a implementar, desarrollar y disponer de diversas acciones, procedimientos y medios tendientes a disuadir, prevenir y detectar el Fraude, los cuales dan cumplimiento a la normativa vigente.

Consecuentemente, resulta necesario e indispensable tomar conocimiento y conciencia que la existencia del Fraude no solo afecta a toda la comunidad asegurada, sino además sensiblemente en el precio de las primas, perjudicando así a las partes que de buena fe cumplen con sus cargas y obligaciones.

Producto de ello, solicitamos vuestra valiosa colaboración para que, en caso de tomar conocimiento sobre alguna situación anómala o irregularidad, tanto del personal de la compañía, como así también de asegurados, colegas, profesionales vinculados con la actividad, terceros, etc; que pueda afectar los intereses de sus asegurados, de sus colaboradores o de EXPERTA ART, tenga Ud. la amabilidad de informarlo en forma inmediata a la casilla de mail lineaetica@experta.com.ar, la cual es el canal formal implementado por la compañía para tal fin.

Desde ya garantizamos absoluta reserva y confidencialidad de los datos e información recibida.

Descargar Resolución SSN Nº 38.477: Normas sobre Política, Procedimientos y Controles Internos para Combatir el Fraude

¿QUÉ ES EL FRAUDE?

 

Conforme a lo definido en el inciso “a)” del ARTICULO 4° de la Resolución SSN N° 38477, a continuación se describen los principales elementos básicos y conceptualización del fraude:

  • Acción u omisión.

  • Perpetrada en el marco de una relación de seguros, incluyendo la conducta de comercializadores no autorizados, para recabar una ventaja obeneficio indebido.

  • Para provecho propio o de un tercero.

  • Modalidades (listado enunciativo, no taxativo): Engaño, aserción de lo que es falso o disimulación de lo verdadero, artificio, astucia, maquinación, abuso de confianza o cualquier otro ardid.

  • El fraude como expresión de mala fe, puede configurar una modalidad delictiva criminal cuando es factible subsumir la conducta en alguna de las previsiones legales penales.

  • El fraude puede configurarse con la colusión de personal de la propia entidad, de servicios tercerizados, de profesionales que actúan como auxiliares de la actividad aseguradora u otros canales de comercialización.

 

PREVENCIÓN DEL FRAUDE: PRINCIPALES RECOMENDACIONES

 

Personas sin ética y moral intentan convencer a pacientes / asegurados ofreciendo servicios jurídicos innecesarios y prometiendo inexistentes beneficios económicos y agilización de trámites. En EXPERTA ART nos encontramos llevando a cabo acciones que permitan prevenir, detectar y combatir el Fraude, dando cumplimento a la Resolución SSN N° 38.477 vigente.

Algunos ejemplos de FRAUDE (no son taxativos):

  • Denunciar un accidente que no aconteció en el ámbito laboral o que nunca ocurrió como si el mismo hubiese ocurrido en ocasión del trabajo.

  • Inventar un accidente (ejemplo: In-Itínere) cuando el real accidente nunca ocurrió o sucedió en otra ocasión.

  • Alterar o falsificar el día de ocurrencia de un siniestro para que relacionarlo como accidente laboral.

  • Intentar o hacer tratar una enfermedad preexistente por la aseguradora.

  • Simular o provocar un accidente con el fin de percibir una indemnización que no corresponde.

  • Adulterar o falsificar documentación a efectos de denunciar un siniestro inexistente.

  • Iniciar acciones judiciales contra la A.R.T. inventando enfermedades o patologías inexistentes.

Es por ello que te solicitamos:

  • No firmar ninguna documentación sin antes informarte en EXPERTA ART o con tu EMPLEADOR.

  • Desconfiar cuando te ofrezcan indemnizaciones vía telefónica, mensajes de texto u otro medio digital.

  • Recordá que EXPERTA ART no envía traslados ni hace citaciones de ningún tipo en estudios jurídicos externos.

  • Recordá que los trámites ante tu aseguradora son totalmente gratuitos y no hace falta la intermediación de gestores para realizarlos.

  • La Ley de Riesgos de Trabajo establece que tenés derecho a recibir atención médica de tu ART sin la necesidad de firmar ningún tipo de documentación con terceras personas o estudios jurídicos.

  • Ante cualquier duda o consulta podés acercarte a cualquier oficina de la Superintendencia de Riesgos del Trabajo o a EXPERTA ART.

Si sabes de algún caso o situación sospechosa o estas frente a conducta indebida de fraude habilitamos la casilla de lineaetica@experta.com.ar para que puedas contarnos.


Desde ya garantizamos absoluta reserva y confidencialidad de los datos e información recibida.

 

ACCIONES SUGERIDAS PARA LA DISUASIÓN, DETECCIÓN Y PREVENCIÓN

 

GUíA DE RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIóN DEL FRAUDE EN SEGUROS

La presente guía de recomendaciones, incluida en el ANEXO IV de la resolución Nº38.477, tiene como objetivo principal de que los tomadores y asegurados tomen pleno conocimiento de las acciones de disuasión y prevención del fraude en seguros, que según la experiencia de cada compañía y el ramo comercializado deberán ser alertados en función a que:

  • Nunca deben firmar en blanco formularios de reclamos o denuncias de siniestros.

  • Nunca deben aceptar dinero, o suscribir documentos o acordar apoderamientos cuyos alcances y efectos no comprendan, como tampoco reconocer hechos que no han sucedido, ni aceptar la asistencia letrada proporcionada por terceros desconocidos.

  • El fraude que se dirige contra el asegurador causa daños a toda la comunidad, incide en los costos de las primas, y ocurre cuando la gente engaña a la compañía (y/o al productor asesor de seguros) para cobrar dinero u obtener alguna otra ventaja a la que no tiene derecho.

  • El fraude que afecta al asegurador es un delito. La variación, simulación o tergiversación de circunstancias personales, temporales, objetivas, de causalidad, de lugar, y la provocación deliberada, o la simulación total o parcial del acaecimiento del siniestro, son algunas de las formas de fraudes más comunes, lo que lleva a admitirlo como natural, sin comprender la gravedad que conlleva.

  • Las declaraciones falsas o toda reticencia de circunstancias conocidas por el asegurado, aun hechas de buena fe, que de ser tomadas en cuenta hubiesen impedido el contrato o modificado sus condiciones, hacen nulo el contrato, resultando de mayor gravedad las consecuencias frente a actitudes dolosas o de mala fe.

  • Recuerden que pueden ser voluntaria o involuntariamente implicados en una maniobra de fraude. Siempre existe el riesgo de que algunas personas con muy malas intenciones los induzcan a realizar prácticas que están por fuera de la ley.

  • Nunca deben avenirse a cooperar en la realización de una maniobra de fraude.

  • Nunca deben facilitar los datos ni el acceso de sus pólizas a terceros cuando ello no se justifique, ni permitir que se sustituyan o simulen las reales circunstancias personales, temporales, objetivas o causales, relativas al acaecimiento de un siniestro.

  • Deben mantenerse alerta sobre accidentes repentinos o de extraña modalidad que sufra, especialmente si están involucrados presuntos afectados en bicicleta o motocicleta.

  • Deben procurar obtener datos de testigos reales y documentar, acorde a sus posibilidades, las circunstancias del siniestro, v.gr., mediante fotografías, filmaciones, etc. para evitar que aquéllas sean distorsionadas en su contra.

  • Siempre deben consultar con su aseguradora ante cualquier duda o eventualidad y comunicar novedades que surjan.

  • Recuerden que deben formular la denuncia del acaecimiento del siniestro. Procuren formalizar dicha denuncia y que le sea informado el número de siniestro por el que tramitará internamente en la entidad.

  • Deben estar advertidos respecto de la oferta de coberturas, generalmente de costo por debajo de la media del mercado, por parte de comercializadores no autorizados.

  • No es lícito que la indemnización supere el monto de daño sufrido, como tampoco perseguir el cobro respecto de un siniestro que ya fue abonado por alguna otra aseguradora.

 

PRODUCTORES ASESORES DE SEGUROS Y AGENTES INSTITORIOS

 

Les comunicamos a nuestros Productores Asesores de Seguros, Agentes Institorios y demás colaboradores que, considerando que el fraude afecta a toda la comunidad asegurada afectando sensiblemente en el precio costo final de las primas, EXPERTA ART cuenta con un área / sector especializado y dedicado exclusivamente al análisis e investigación de casos / situaciones relacionadas con el fraude.

Adicionalmente, EXPERTA ART cuenta también con un Manual de Políticas y Procedimientos de Prevención de Fraude, en el cual se describen los procedimientos vinculados con la suscripción de riesgos, emisión y la gestión de siniestros, en concordancia con lo dispuesto por la Resolución Nº 38.477 de la Superintendencia de Seguros de la Nación de fecha 23/07/2014.


ACCIONES SUGERIDAS DE DISUASIóN, PREVENCIóN Y DETECCIóN


Amerita señalar que ante una maniobra o tentativa de fraude, el Productor Asesor de Seguros, Agente Institorio u otros colaboradores pueden verse implicados en forma involuntaria (engañado por un asegurado o tomador), o voluntaria, por lo tanto, resulta menester actuar en conjunto para prevenir y evitar acciones fraudulentas. Teniendo en cuenta nuestro especial interés en Prevenir y Combatir el Fraude, conforme a lo solicitado por la antes mencionada resolución en inc. “f)” del Artículo 3º, sugerimos que al momento de la contratación del seguro:

  • Realice la denuncia correspondiente, sin tergiversar las circunstancias y hechos al momento del siniestro, destacando la importancia de formalizar la presentación con su firma.

  • No suscriban formularios de denuncias en blanco.

  • No deben aportar pruebas falsas, exagerar el daño producido a los bienes, ni provocar deliberadamente un siniestro con el fin de obtener un beneficio financiero o económico que no corresponde.

  • Al denunciar un siniestro asesoren al asegurado, tomador o beneficiario para que:

    • Realice la denuncia correspondiente, sin tergiversar las circunstancias y hechos al momento del siniestro, destacando la importancia de formalizar la presentación con su firma.

    • No suscriban formularios de denuncias en blanco.

    • No deben aportar pruebas falsas, exagerar el daño producido a los bienes, ni provocar deliberadamente un siniestro con el fin de obtener un beneficio financiero o económico que no corresponde.

ASPECTOS PARA DETECTAR EL FRAUDE EN EL SEGURO


  • Cuando se aseguran sumas importantes a personas que por su actividad o ingresos, no se justifican.

  • Cuando se nieguen controles médicos.

  • Si se suceden aumentos de suma asegurada sin aparente justificación.

  • Cuando se modifican beneficiarios.

  • Cuando la firma del solicitante difiere en distintos casos.

  • Si se reciben certificados de defunción en fotocopias sin mostrar el original, con enmiendas (aunque estas fueran salvadas) o si están firmados por profesionales "muy conocidos" por su conducta dudosa en el mercado.

  • Cuando el informe del médico tiene errores, o deja preguntas sin respuesta. Además, deberá prestar atención si el profesional no era el médico de cabecera, o si no pertenece a institución de salud alguna.

  • Cuando se recibe la documentación exigida simultáneamente a la presentación del siniestro, o si ésta resulta excesiva.

  • Cuando intervienen letrados en la gestión administrativa para el cobro.